Лечение аденомы простаты

Аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы (ДГПЖ) является широко распространенным заболеванием мужчин среднего и пожилого возраста. По результатам масштабных научных исследований аденома простаты выявляется у 25% мужчин в возрасте 40-50 лет, в возрастной группе 50-60 лет – у 50%, у пациентов 60-70 лет в 65% случаев, в 70-80 лет более чем у 80% обследованных. Постоянное увеличение заболеваемости аденомой простаты объясняется увеличением продолжительности жизни мужского населения. Считается, что по мере старения мужской популяции число случаев выявления аденомы предстательной железы будет увеличиваться примерно на 2 % в год. Заболевание характеризуется доброкачественным разрастанием парауретральных желез, что в итоге приводит к увеличению объема предстательной железы. Однако, проявления болезни, основным из которых является дизурия (нарушение мочеиспускания), беспокоят примерно 40% мужчин, а за медицинской помощью обращается только 20% из них.

Простата – где, какая, зачем?
Предстательная железа — непарный железисто-мышечный орган, напоминающий по форме плод каштана. В ней выделяют верхушку, основание, переднюю и заднюю поверхности. Масса железы составляет около 25 грамм. В клинической практике понятие масса часто заменяют на объем в см³. Размеры предстательной железы составляют в среднем 3,0 х 4,0 х 2,5 см. Она тесно прилежит своим основанием к нижней части мочевого пузыря (его шейке), а верхушкой к мышцам, образующим дно малого таза (мочеполовой диафрагме). Сзади простата граничит с прямой кишкой. Мочеиспускательный канал проходит сквозь железу через ее середину.

Сзади и несколько выше к предстательной железе прилежат семенные пузырьки, а кнаружи от них — семявыносящие протоки. Сливаясь вместе, они в виде уже семяизвергающих протоков проходят через заднюю поверхность предстательной железы и открываются двумя отверстиями на семенном бугорке в простатическом отделе уретры.

В простате различают три доли: две боковые — правую и левую, и среднюю. Однако, морфологическое исследование не подтверждает деление ее на самостоятельные доли. Сама предстательная железа состоит из множества трубчатых железок. Они открываются в мочеиспускательный канал около семенного бугорка. Также там располагаются парауретральные железы, каждая из которых тоже открывается в просвет мочеиспускательного канала.

Основной функцией предстательной железы является выработка ее секрета, который в свою очередь, составляет жидкую часть эякулята и среду, которая поддерживает жизнедеятельность сперматозоидов.

]Аденома предстательной железы – причины

В настоящий момент основной причиной возникновения аденомы простаты является постепенная возрастная перестройка стареющего мужского организма — изменения гормонального статуса, связанные со снижением продукции тестостерона яичками в процессе старения и повышением уровня эстрогенов.

В результате гормонального дисбаланса увеличивается выработка клетками специфических факторов роста. Современное объяснение образования аденомы сводится к усилению пролиферации и нарушением генетического контроля за естественной гибелью ее клеток. Также имеет значение повышение активности  и концентрации фермента 5-?-редуктазы, который находится в эпителиальных клетках предстательной железы. Благодаря его действию тестостерон внутри простатических клеток трансформируется в дегидротестостерон,  активность которого выше в 5 раз. В результате активизируется и стимулируется рост клеток.

Таким образом, суть патологического процесса заключается в формировании множественных центров клеточного роста, преимущественно из клеток переходной зоны простаты, а также клеток парауретральных желез. По мере своего роста аденоматозная ткань сдавливает простатический отдел мочеиспускательного канала, его просвет приобретает щелевидную форму. В результате формируется препятствие для адекватного опорожнения мочевого пузыря.

Интересные факты:

• У мужчин, кастрированных до достижения половой зрелости, не происходит развития аденомы простаты
• Ранее высказанные предположения некоторых ученых о влиянии на образование аденомы простаты таких моментов, как половая активность, курение табака и употребление крепких спиртных напитков, сексуальная ориентация, а также перенесенные венерические и другие заболевания, при дальнейших исследованиях, не подтвердились.
• В старых учебниках по урологии симптом ослабления струи мочи описывался как «мочиться на сапоги». А обратиться мужа к врачу, как правило, заставляла жена, т.к. постоянные «походы» супруга в туалет в ночное время мешали ей спать, а кроме того, ей все время приходилось убирать лужи мочи около унитаза – и чем больше прогрессировала болезнь мужчины, тем большее недовольство вызывало это у его «половины». Сами же мужчины при этом считали, что у них «все нормально» — а что делать? Ведь они же стареют!
• Один из моих учителей, старый профессор, рассказывал, что однажды ему пришлось выступать в качестве эксперта при судебном разбирательстве в отношении двух пожилых людей, которых задержали сотрудники правоохранительных органов в центре Москвы. Их обвиняли в том, что они мочились в общественном месте в центре города. Мужчины объясняли свое поведение тем, что у них имелось заболевание простаты, при котором возникает неконтролируемый повелительный позыв на мочеиспускание – им или надо было помочиться или бы с ними произошел конфуз. Уважаемый профессор подтвердил, что это действительно так – судя по представленным медицинским документам, мужчины страдали аденомой простаты, а императивные позывы на мочеиспускание являются одним из основных симптомов этого заболевания. Судья принял доводы эксперта и решил их не наказывать.
• Ишурия – задержка мочеиспускания. А парадокс состоит в том, что не может быть одновременно и задержки мочеиспускания и выделения мочи. Однако, в данном случае задержка мочи безусловно есть, а одновременное с ней подтекание мочи связано не с нормальным мочеиспусканием, а с патологическим механизмом ее выделения. Задержка мочи возникает от того, что мочевой пузырь потерял способность к сокращению, он переполнен и не может продавить мочу через суженный, за счет аденомы, мочеиспускательный канал. А те капли мочи, что подтекают непроизвольно, выделяются почками в мочевой пузырь и “продавливаются” сами дальше наружу, т.к. мочевой пузырь растянут на максимум и вместить больше в себя ничего уже не может.

Аденома простаты – симптомы

Клинические проявления аденомы предстательной железы в основном характеризуются нарушениями мочеиспускания различной степени выраженности.

Основными симптомами аденомы предстательной железы являются следующие:

• ослабление струи мочи – одно из первых проявлений заболевания. На начальных этапах болезни многие пациенты не предают ему большого значения.
• затрудненное и учащенное мочеиспускание. Часто пациенты делают акцент на учащении ночных мочеиспусканий. Некоторые из них вынуждены вставать ночью от 3 до 6 раз, что серьезно ухудшает качество ночного сна и приводит к снижению умственной и физической активности и работоспособности.
• императивные (внезапные, повелительные) позывы к мочеиспусканию. Они возникают внезапно, часто очень не вовремя, что иногда приводит к неприятным последствиям.
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – помочившись, пациент не испытывает удовлетворения. Ему кажется, что в мочевом пузыре еще есть моча и он вынужден делать несколько «подходов» к унитазу. Особенно ярко эти ощущения проявляются в утренние часы.
• недержание мочи – симптом, появляющийся на поздних стадиях болезни, у запущенных пациентов. Сопровождается, как правило, явлениями хронической почечной недостаточности. В настоящее время встречается редко.

1 стадия – у пациента имеется увеличение размеров предстательной железы более чем 30 см³. При этом жалобы на расстройства мочеиспускания могут отсутствовать или быть незначительными. Основным критерием оценки является отсутствие остаточной мочи. Возникает компенсаторная гипертрофия мышцы мочевого пузыря (детрузора), что позволяет преодолевать возрастающее уретральное сопротивление и полностью опорожнять мочевой пузырь. В эту стадию функция почек и верхних мочевых путей  не изменяется.

2 стадия(субкомпенсации). Из-за постоянной нагрузки сократительный ресурс мышечного аппарата мочевого пузыря постепенно истощается и гипертрофия детрузора уступает место его гипотрофии. Его сокращения уже не хватает для полного опорожнения мочевого пузыря – у пациента появляется остаточная моча – после мочеиспускания в мочевом пузыре остается более 80 мл мочи. В норме у здорового человека объем остаточной мочи не превышает 50 мл. Наступает хроническая задержка мочеиспускания. Вслед за этим нарушается пассаж мочи из почек, начинает формироваться расширение чашечно-лоханочных систем и мочеточников. Функция почек снижается, развивается хроническая почечная недостаточность. Происходит постепенное истончение стенки мочевого пузыря, что приводит к образованию дивертикулов – грыжеподобных выпячиваний слизистой мочевого пузыря сквозь мышечные волокна. Постоянный застой мочи создает благоприятные условия для ее инфицирования и дальнейшего камнеобразования.

3 стадия (декомпенсации) – характеризуется наличием у пациента парадоксальной ишурии – признаки острой задержки мочи (невозможность самостоятельно адекватно помочиться, переполненный мочевой пузырь) сочетаются с постоянным ее непроизвольным неконтролируемым подтеканием по каплям. Мышца мочевого пузыря значительно истончается и окончательно теряет свои сократительные свойства.

Аденома простаты – осложнения

• острая задержка мочи – невозможность опорожнить мочевой пузырь при наличии сильнейшего позыва на мочеиспускание. Сопровождается распирающей болью внизу живота, в промежности. Спровоцировать данную ситуацию может употребление алкоголя, причем даже в небольшом количестве, а также острая пища, переохлаждение.

Данная ситуация требует оказания экстренной урологической помощи – дренирования мочевого пузыря установкой катетера через мочеиспускательный канал, либо наложением надлобкового мочепузырного свища – эпицистостомии.

— инфицирование – размножению патологических микроорганизмов способствует эффект «болота» — постоянное наличие в мочевом пузыре остаточной мочи.

— с этим же связано и формирование камней в мочевом пузыре.

— дивертикулы мочевого пузыря (грыжеподобные выпячивания истонченных участков стенки мочевого пузыря). Даже при небольшой физической нагрузке целостность их может нарушиться и моча может выйти за пределы мочевого пузыря.

— двусторонний гидронефроз – перерастяжение почечных чашечек, лоханок и мочеточников. Наступает на поздних стадиях болезни вследствие постоянного переполнения мочевого пузыря. Это состояние приводит к постепенному истончению почечной паренхимы и формированию хронической почечной недостаточности.

Аденома простаты – диагностика

• общий анализ мочи;
• определение креатинина крови для оценки суммарной функции почек;
• анализ крови на ПСА для исключения рака предстательной железы;
• заполнение анкет IPSS и QOL. Пациент самостоятельно заполняет анкету IPSS. В зависимости от степени выраженности симптомов заболевания сумма баллов колеблется от 0 до 35. При сумме баллов от 0 до 7 лечения, как правило, не требуется; сумма в 8-19 баллов может сориентировать доктора в сторону назначения консервативной терапии; суммарные баллы в пределах 20-35 указывают на целесообразность обсуждения хирургического лечения;
• для оценки влияния имеющихся симптомов заболевания простаты на качество жизни пациента разработан опросник QOL. Он включает только один вопрос, на который дается семь вариантов ответов от «С огорчением» до «Очень хорошо».
• трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Представляет собой основной неинвазивный диагностический метод, пригодный в том числе для массового обследования (скрининга). Позволяет уточнить состояние почек, верхних мочевых путей. Оценить мочевой пузырь, наличие камней, опухолей, дивертикулов, измерить количество остаточной мочи. Кроме того, имеется возможность измерить размеры простаты,  оценить форму ее роста.
• трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ). Дает возможность определить истинные границы, размер и объем гиперплазированной ткани простаты, подробно оценить ее структурные изменения, а также состояние соседних с ней органов.
• урофлоуметрия. Является основным методом количественной оценки параметров мочеиспускания. В качестве основных критериев используют максимальную скорость потока мочи (Q max), выраженную в мл/с и выделенный объем мочи (V comp) в мл. Результаты считаются достоверными, если исследование выполнялось не менее 2 раз в условиях адекватного физиологического наполнения мочевого пузыря, т.е. его объем был равен 200-350 мл в сочетании с естественным позывом к мочеиспусканию. Снижение Q max до 15 мл/с и менее свидетельствует о неадекватном мочеиспускании.

Аденома простаты – лечение

Консервативное лечение аденомы простаты

Основными критериями к назначению медикаментозной терапии являются баллы IPSS > 7, ПСА крови > 1,5 нг/мл и объем простаты более 30 см³.

Лекарственная терапия должна быть направлена на все компоненты, приводящие к расстройству мочеиспускания:

• уменьшение размеров предстательной железы;
• расслабление шейки мочевого пузыря и задней уретры;
• устранение трофических нарушений детрузора и снятие отека простаты.

В недавнем прошлом большая роль в терапии аденомы предстательной железы отводилась растительным препаратам, однако за последние годы лечение претерпело серьезные изменения.

Основу консервативной терапии на сегодняшний день составляют альфа-адреноблокаторы (доксазозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин) и ингибиторы 5-альфа редуктазы (финастерид, эпистерид, туростерид, дутостерид). Исследования последних лет демонстрируют высокую эффективность комбинированного лечения. Такая схема лечения аденомы предстательной железы приводит к клинически значимому улучшению качества жизни пациентов, параметров мочеиспускания, снижает объем остаточной мочи. Комбинированная терапия может быть рекомендована как основная схема лечения пациентов с 1 стадией заболевания, а также с риском прогрессии аденомы простаты.

Различные физиотерапевтические методы воздействия, лечение аденомы простаты народными средствами, не получили широкого распространения из-за низкой клинической эффективности.

На сегодняшний день не существует идеального препарата для лечения аденомы предстательной железы, поэтому подбирать лекарственную терапию надо строго индивидуально с учетом ее эффективности и безопасности.

Хирургическое лечение аденомы простаты.

Несмотря на прогресс в консервативной терапии аденомы предстательной железы, оперативные методы ее лечения по-прежнему остаются актуальными.

Среди основных показаний к хирургическому лечению аденомы простаты выделяют следующие:

• увеличение остаточной мочи (более 80 – 100 мл);
• рецидивирующая острая задержка мочи;
• невозможность катетеризации мочевого пузыря;
• рецидивирующие эпизоды гематурии (наличие крови в моче), связанная с данным заболеванием;
• почечная недостаточность;
• камни мочевого пузыря;
• неэффективность консервативной терапии.

Оперативные вмешательства выполняют как в экстренном, так и в плановом порядке. Показанием к экстренной операции является острая задержка мочеиспускания, возможно сочетание с ложным ходом уретры после неудачной катетеризации мочевого пузыря, а также профузная макрогематурия (кровь в моче).

Также хирургическая операция может носить паллиативный или радикальный характер. При паллиативных вмешательствах аденома предстательной железы не удаляется (эпицистостомия) или удаляется только ее часть (парциальная трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы и ее модификации — электроинцизия, электровапоризация, роторезекция и лазерная вапоризация).

На выбор того или иного метода хирургического лечения дополнительно оказывают влияние следующие данные, полученные в результате обследования:

• размеры предстательной железы;
• состояние верхних мочевых путей;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• антропометрические характеристики (тип телосложения, масса тела пациента).

Оперативное лечение не следует выполнять при ранних стадиях аденомы простаты, когда в клинической картине преобладают ирритативные симптомы, так как оно не улучшает ситуации и не приносит облегчения пациенту.

• общий анализ мочи;
• определение креатинина крови для оценки суммарной функции почек;
• анализ крови на ПСА для исключения рака предстательной железы;
• заполнение анкет IPSS и QOL. Пациент самостоятельно заполняет анкету IPSS. В зависимости от степени выраженности симптомов заболевания сумма баллов колеблется от 0 до 35. При сумме баллов от 0 до 7 лечения, как правило, не требуется; сумма в 8-19 баллов может сориентировать доктора в сторону назначения консервативной терапии; суммарные баллы в пределах 20-35 указывают на целесообразность обсуждения хирургического лечения;
• для оценки влияния имеющихся симптомов заболевания простаты на качество жизни пациента разработан опросник QOL. Он включает только один вопрос, на который дается семь вариантов ответов от «С огорчением» до «Очень хорошо».
• трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Представляет собой основной неинвазивный диагностический метод, пригодный в том числе для массового обследования (скрининга). Позволяет уточнить состояние почек, верхних мочевых путей. Оценить мочевой пузырь, наличие камней, опухолей, дивертикулов, измерить количество остаточной мочи. Кроме того, имеется возможность измерить размеры простаты,  оценить форму ее роста.
• трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ). Дает возможность определить истинные границы, размер и объем гиперплазированной ткани простаты, подробно оценить ее структурные изменения, а также состояние соседних с ней органов.
• урофлоуметрия. Является основным методом количественной оценки параметров мочеиспускания. В качестве основных критериев используют максимальную скорость потока мочи (Q max), выраженную в мл/с и выделенный объем мочи (V comp) в мл. Результаты считаются достоверными, если исследование выполнялось не менее 2 раз в условиях адекватного физиологического наполнения мочевого пузыря, т.е. его объем был равен 200-350 мл в сочетании с естественным позывом к мочеиспусканию. Снижение Q max до 15 мл/с и менее свидетельствует о неадекватном мочеиспускании.

Эпицистостомия иначе называется — надлобковое дренирование мочевого пузыря. Суть заключается в установке в мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку дренажной трубки. Она может быть выполнена открытым способом или в результате пункции троакаром. Через него устанавливают дренажную трубку, после чего троакар удаляют. Эпицистостомию выполняют при острой и хронической задержке мочеиспускания как временную меру для улучшения функционального состояния мочевого пузыря и почек, купирования обострения мочевой инфекции. У некоторых тяжелых категорий пациентов наличие цистостомического дренажа может носить пожизненный характер. Трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы (ТУР).

В настоящее время является одним из основных методов ее хирургического лечения. Суть его заключается в послойном срезании кусочков аденоматозной ткани простаты при помощи различных по форме наконечников (часто имеет вид петли) в сочетании с высокоэнергетическими воздействиями различной природы. Наконечники являются частью современного хирургического инструмента – резектоскопа, конструкция которого позволяет производить операционный доступ через мочеиспускательный канал и осуществлять визуальный видеоконтроль за ходом выполнения операции. Модификациями классической ТУР являются электроинцизия простаты (рассечение ее долей), электровапоризация (выпаривание тканей предстательной железы) и роторезекция. При всех своих преимуществах данная операция не является универсальной и у нее существует принципиальное ограничение – объем аденомы не должен быть более 60 – 70 см³, так как удаление большей по объему гиперплазированной ткани удлиняет время вмешательства, сопровождается большей кровопотерей и может привести к возникновению ТУР-синдрома.

Основным противопоказанием к выполнению трансуретральных эндоскопических операций — невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов.

ВАЖНО! Степень увеличения гиперплазированной простаты не служит показанием к хирургическому лечению, но является определяющим фактором при выборе между эндоскопическим и открытым методами операции. Аденомэктомия — единственный радикальный метод лечения ДГПЖ.

Открытая операция (аденомэктомия)

“Классический”  и самый распространенный вид хирургического лечения аденомы простаты. Основным критерием для выбора данного пособия является объем простаты более 70 – 80 см³. Кроме того, при выборе в пользу данной операции следует учитывать наличие камней мочевого пузыря, дробление или удаление которых невозможно эндоскопически, наличие воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала и т.д.). Открытую аденомэктомию выполняют на протяжении уже более 100 лет. Суть операции заключается в вылущивании аденоматозной ткани предстательной железы  из ее хирургической капсулы. В настоящее время данная операция осуществляется двумя доступами — позадилонным и чреспузырным. Наибольшее распространение получил чреспузырный доступ. После вскрытия мочевого пузыря и его ревизии, аденоматозную ткань вылущивают по частям или единым блоком и удаляют. По уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, на края ложа удаленной аденомы накладывают гемостатические швы. Мочевой пузырь ушивают наглухо.

Преимуществами чреспузырной аденомэктомии являются хорошая визуализация простаты и мочевого пузыря. Кроме того, данная методика позволяет производить одновременное удаления камней, опухолей, резекцию дивертикулов. Важным моментом является возможность выполнения тщательного гемостаза, визуального контроля за всеми этапами операции.

• общий анализ мочи;
• определение креатинина крови для оценки суммарной функции почек;
• анализ крови на ПСА для исключения рака предстательной железы;
• заполнение анкет IPSS и QOL. Пациент самостоятельно заполняет анкету IPSS. В зависимости от степени выраженности симптомов заболевания сумма баллов колеблется от 0 до 35. При сумме баллов от 0 до 7 лечения, как правило, не требуется; сумма в 8-19 баллов может сориентировать доктора в сторону назначения консервативной терапии; суммарные баллы в пределах 20-35 указывают на целесообразность обсуждения хирургического лечения;
• для оценки влияния имеющихся симптомов заболевания простаты на качество жизни пациента разработан опросник QOL. Он включает только один вопрос, на который дается семь вариантов ответов от «С огорчением» до «Очень хорошо».
• трансабдоминальное ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Представляет собой основной неинвазивный диагностический метод, пригодный в том числе для массового обследования (скрининга). Позволяет уточнить состояние почек, верхних мочевых путей. Оценить мочевой пузырь, наличие камней, опухолей, дивертикулов, измерить количество остаточной мочи. Кроме того, имеется возможность измерить размеры простаты,  оценить форму ее роста.
• трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ). Дает возможность определить истинные границы, размер и объем гиперплазированной ткани простаты, подробно оценить ее структурные изменения, а также состояние соседних с ней органов.
• урофлоуметрия. Является основным методом количественной оценки параметров мочеиспускания. В качестве основных критериев используют максимальную скорость потока мочи (Q max), выраженную в мл/с и выделенный объем мочи (V comp) в мл. Результаты считаются достоверными, если исследование выполнялось не менее 2 раз в условиях адекватного физиологического наполнения мочевого пузыря, т.е. его объем был равен 200-350 мл в сочетании с естественным позывом к мочеиспусканию. Снижение Q max до 15 мл/с и менее свидетельствует о неадекватном мочеиспускании.

• общий анализ мочи;
• определение креатини